our practice

contact information

Nelson Lee Novick, M.D.
500 East 85th Street
Suite P-1
New York, New York 10028
Tel: 212-772-9300
Fax: 212-772-0524
Map
Visit our other website
Email Us

other locations

cosmedispa@gmail.com
קוסמדיספא
רחוב החי"ל 49
רעננה, NA 43316
Israel
Tel: 077-2100818
Fax: 077-4811369

FromYourDoctor service powered by Vivacare

This service should not be used in place of a visit, call, consultation with or the advice of your healthcare provider.

Communicate promptly with your provider with any health related questions or concerns.

שאלון למתעניין בטיפולי קוסמטיקה

בס"ד

שאלון למתעניין בטיפולי קוסמטיקה

 

ככל שאנו מתבגרים,שינויים במראה החיצוני יכולים להשפיע יותר על הביטחון העצמי ועל איכות חיינו.. למזלנו, בימינו ישנן הרבה אפשרויות לתיקון דרמטי של פגעי הזמן המשפיעים על המראה החיצוני  ולשיפור סימני הזדקנות.

 

נשמח לקבל כמה פרטים עליך:

 

שם:

כתובת:

טלפון בבית:

טלפון בעבודה:

טלפון נייד:

מייל:

השיטה המועדפת להתקשרות:

 

התוצאות הכי טובות מתקבלות כאשר אנו יודעים מהן העדפותיך ודאגותיך. בעזרת תשובותיך לשאלון הבא נוכל לעזור לך להחליט על הטיפול שייתן את התוצאות הטובות ביותר.

 

אנא דרג את תשובותיך לשאלות הבאות  על ידי הקפת המספר המתאים בעיגול:כאשר אני מסתכל על פניי במראה, אני סבור שאני נראה צעיר יותר, באותו הגיל או יותר מבוגר מגילי האמיתי.

צעיר יותר

 

גילי האמיתי

 

מבוגר יותר

1

2

3

4

5

 

אנא הקף את המספר שהכי משקף את דעתך לגבי ההצהרות הבאות (1=הכי פחות , 5=הכי הרבה).

  1. אני מעוניין לשמוע על אפשרות לא כירורגית לתקן בצורה מוצלחת את הקמטים וקווי ההבעה שלי.

1    2    3    4    5

 

  1. הייתי מעדיף לתקן את הקמטים וקווי ההבעה שלי עם מוצרים שלא מכילים בתוכם חומרים מן החי.

1    2    3    4    5

 


  1. האם עברת טיפולים קוסמטיים רפואיים בעבר?

 

 

___________________________________________________________

 

  1. אם עברת  טיפולים קוסמטיים, האם היית מרוצה מהתוצאה?

 

o  כן                 o  לא

 

אם ענית לא, למה לא היית מרוצה? ___________________________________________________________

 

לפעמים משיגים את התוצאות הטובות ביותר על ידי שימוש משולב בחומרים ובתהליכים שונים. אילו מהתהליכים הבאים יכולים לעניין אותך?

 

o חומרי מילוי כגון רסטיליין

o יעוץ על טיפול בעור

o חומצה אלפא הידרוקסית ופילינג

o מוצרים לטיפול בעור

o הצערת העור

o תיקון נקודות לידה (נקודות חן)

o קרמים לטיפול בקמטים

o העלמת סימני הזדקנות

o מיקרודרמבריישן ((Microdermabrasion

o המלצות להגנה בפני פגעי שמש

o בוטוקס

o הסרת נימי רגליים

o טיפול באקנה

o טיפולים לפנים ועידוד צמיחת השיער

o פילינג כימי

o הסרת שיער

o חידוש העור בלייזר

o העלמת נימי פנים

o טיפולי לייזר

o טיפול אחר, נא לפרט: _____________

 

 

 האם תהיה מעוניין לשמוע על הרצאות ואירועים בנוגע לחידושים בתחום טיפולי הקוסמטיקה הרפואית?

                                                 o  כן                   o  לא

 

  1. איך שמעת עלינו?

o רופא

o חבר או קרוב משפחה

o סמינר

o חברת ביטוח

o אינטרנט

o דפי זהב

o פרסומת או כתבה (נא לפרט) ___________________________

o אחר ( נא לפרט) ____________________________________

 

  1. אם שמעת עלינו דרך אחד מהמטופלים שלנו, נשמח אם תכתוב כאן את שמו/ה כדי שנוכל להודות לו/ה. ____________________________________________________

 

תודה רבה!